Consentimiento informado para servicios virtuales de telemedicina

Mediante este documento, doy mi consentimiento para recibir servicios de telemedicina de mi médico (o del médico de mi hijo, si doy el consentimiento en nombre de un hijo menor de edad) de Cedars-Sinai o de un miembro calificado del equipo de atención (según corresponda). Entiendo que “telemedicina” se refiere a la prestación de servicios de atención médica a través de tecnologías de telecomunicación, por lo general, por medio de internet, para facilitar la consulta, el diagnóstico y el tratamiento de forma virtual en reemplazo de una visita presencial o junto con esta. Entiendo que la telemedicina también involucra comunicar mi información médica electrónica, verbal o visualmente a proveedores de atención médica que están en los centros afiliados a Cedars-Sinai o en otro lugar.

Entiendo que tengo los siguientes derechos con respecto a la telemedicina:

El uso de la telemedicina es voluntario, y tengo el derecho de mantener o retirar mi consentimiento en cualquier momento sin que esto afecte mi derecho a atención o tratamiento futuros, ni arriesgar la pérdida o la quita de los beneficios de los programas a los que tendría derecho. Entiendo que recibir tratamiento por telemedicina no significa que no puedo recibir servicios de atención médica en persona, ya sea hoy o en el futuro. Entiendo que existen limitaciones en los tipos de tratamiento que se pueden dar de forma apropiada por telemedicina y que mi proveedor determina si es o no apropiado que reciba tratamiento por telemedicina.
Las leyes que protegen la confidencialidad de mi información médica también aplican a la telemedicina. Por lo tanto, entiendo que la información que yo revele durante mi tratamiento es confidencial. Sin embargo, hay excepciones obligatorias y permisivas a la confidencialidad, incluyendo, entre otras, reportar el abuso hacia un niño, un anciano o un adulto dependiente, las amenazas expresas de violencia hacia una víctima verificable, y cuando mi estado físico, mental o emocional sea un tema por tratar en un proceso judicial. Mi información médica también puede revelarse para tratamiento, pagos y administración. También entiendo que no se deben divulgar imágenes ni información que permitan identificarme o que deriven de las interacciones de telemedicina con otras entidades fuera de Cedars-Sinai sin mi consentimiento escrito, sujeto a las excepciones de la ley aplicable. Entiendo que otros miembros del personal de Cedars-Sinai pueden estar presentes durante el servicio de telemedicina para asistir al proveedor.
Entiendo que me puedo beneficiar con la telemedicina, pero que no se pueden garantizar resultados. También entiendo que hay limitaciones y riesgos relacionados con recibir tratamiento por telemedicina en comparación con una visita en persona, como que se interrumpa la conexión de audio-video entre mi proveedor y yo, que la información transmitida no sea suficiente (p. ej., mala resolución de las imágenes) para que el proveedor pueda tomar una decisión médica apropiada o que se retrase el tratamiento médico por fallas tecnológicas. Además, entiendo que, al recibir tratamiento por telemedicina, el proveedor tratante no me hará un examen físico presencial en el que podría identificar una condición médica potencialmente grave, y que la ausencia de un examen físico presencial puede afectar la habilidad del proveedor para diagnosticar potenciales condiciones, enfermedades o lesiones.
Entiendo que pueden ser necesarios exámenes de diagnóstico, análisis de sangre u otros procedimientos adicionales para evaluar o tratar mi condición médica.
Entiendo que tengo derecho a acceder a mi información médica y a copias de mi expediente médico de acuerdo con las leyes federales y de California.
Entiendo que puedo negarme a continuar con la consulta de telemedicina en cualquier momento.
Entiendo que soy responsable de comunicarme con mi proveedor desde un lugar privado para mantener mi privacidad y la seguridad del dispositivo electrónico que use para esas comunicaciones.
Si soy beneficiario de Medi-Cal, entiendo, además, (a) que tengo derecho a acceder a los servicios cubiertos por Medi-Cal mediante una visita presencial o de telemedicina y (b) que Medi-Cal cubre el transporte hacia los servicios presenciales cuando se agotan razonablemente los demás recursos.
Entiendo que hay servicios de traducción disponibles para mí.
Entiendo que, como parte de mi visita de telemedicina, es posible que no pueda seleccionar a un proveedor en particular.
Entiendo que toda la atención que reciba se basa en mis síntomas y en otra información que dé o suba a la plataforma de telemedicina, mediante el chatbot o directamente a mis proveedores y al equipo de atención, y que mis proveedores de telemedicina confiarán en la información que les dé. Por lo tanto, si elijo tener una visita de telemedicina, entiendo que un resumen de la información relacionada con la visita que dé por medio del chatbot y toda la demás información que dé a mi equipo de atención formarán parte de mi expediente médico.
Entiendo que, cuando reciba servicios de telemedicina, es posible que deba subir una copia de mi tarjeta de identificación, (p. ej., licencia de conducir, identificación estatal) y una fotografía de mí mismo tomada por mí (“selfie”) o una fotografía de mi hijo menor de edad que solicita servicios de telemedicina (según corresponda) para fines de verificación, localización, evaluación y tratamiento. También entiendo y acepto que, como parte del proceso de verificación, los proveedores de Cedars-Sinai pueden usar medidas y análisis biométricos para comparar y verificar la imagen obtenida de mi identificación y mi selfie. Esas medidas biométricas se eliminarán cuando ya no sean necesarias.
Entiendo que los proveedores de telemedicina no recetan sustancias controladas por la Administración de Control de Drogas (DEA) de EE. UU., como las que contienen opioides. Los proveedores se reservan el derecho de negar la atención por un uso indebido real o potencial de los servicios de telemedicina.

Además de lo de arriba, acepto las siguientes condiciones relacionadas con la telemedicina:

Tengo, como mínimo, 18 años. Si corresponde, soy el padre/la madre o el tutor legal del menor que solicita servicios de telemedicina y, según la ley aplicable, tengo derecho a dar consentimiento en nombre de mi hijo menor de edad.
Entiendo que este consentimiento será válido y estará vigente hasta que lo revoque o hasta que el menor se convierta en mayor de edad según la ley aplicable. Acepto que, si doy este consentimiento en nombre de mi hijo menor de edad, informaré de inmediato a Cedars- Sinai si dejo de estar autorizado legalmente para acceder a la información médica protegida de mi hijo o para autorizar un tratamiento en su nombre.
Acepto y declaro que, por las leyes de licencias médicas estatales, usaré los servicios de telemedicina solo cuando esté (o, si solicito atención en nombre de mi hijo, cuando mi hijo esté) en California y que informaré inmediatamente a mi proveedor si no estoy (o si mi hijo menor de edad, si corresponde, no está) en California en el momento de la visita de telemedicina.
Asigno y autorizo el pago directo a Cedars-Sinai de todos los beneficios de seguros y planes médicos que se deban pagar por estos servicios a una tasa que no exceda los cargos reales. Entiendo y acepto que soy responsable de todas las facturas del centro y del proveedor por los servicios que me presten (o a mi hijo menor de edad) y que mi plan médico o seguro no pague, si corresponde, según lo permitido por las leyes estatales y federales. Acepto pagar de inmediato esas cantidades de las que sea responsable. Entiendo que puedo ser elegible para ayudas de acuerdo con las políticas de asistencia económica de Cedars-Sinai, según lo permitido por las leyes estatales y federales. Si una cuenta se remite a un abogado o a una agencia de recaudación para el cobro, pagaré los honorarios reales del abogado y los gastos de recaudación. Todas las cuentas con deuda tendrán un interés a una tasa legal, salvo que se prohíba por ley.
Se prohíbe estrictamente la grabación en audio o video de la visita, y Cedars-Sinai no consiente esa grabación.
Entiendo que los médicos que me prestan servicios de telemedicina no son empleados ni agentes con fines clínicos de Cedars-Sinai y que son trabajadores independientes con fines clínicos.
Entiendo que no se puede usar la participación en telemedicina para fines legales, y que mi abogado no puede asistir a las visitas virtuales de telemedicina. Además, entiendo que mi visita de telemedicina se puede terminar si no cumplo esto.
Acepto recibir comunicaciones electrónicas de Cedars-Sinai, sus agentes y sus representantes, incluyendo comunicaciones por correo electrónico, notificaciones emergentes y mensajes de texto de SMS sobre los servicios de telemedicina y mi atención. Entiendo que puedo eliminar mi suscripción a correos electrónicos, llamadas y mensajes de texto comunicándome con servicio al cliente a Support.csconnect@cedars-sinai.org, respondiendo STOP a los mensajes de texto o deshabilitando las notificaciones emergentes desde la configuración de mi dispositivo. Reconozco que eliminar la suscripción puede afectar mi capacidad para usar ciertas características de los servicios de telemedicina y que debo cancelar la suscripción de cada servicio para el que haya dado consentimiento en este documento para dejar de recibir todas las comunicaciones electrónicas. La anulación de mi consentimiento a las comunicaciones electrónicas será efectiva solo después de un período razonable en el que se procesará mi solicitud
de anulación.

Al comenzar mi consulta de telemedicina (o la de mi hijo menor de edad), confirmo que leí y entendí la información de este documento, mi nombre e identidad se identificaron correctamente, acepto las condiciones de arriba y acepto recibir (o que mi hijo reciba, según corresponda) tratamiento por telemedicina. Entiendo que la telemedicina no es un servicio de emergencia y que, si estoy en una situación de emergencia, debo llamar al 911 o ir a la sala de emergencias más cercana.