Centro de información sobre
el manejo del peso

La autorización previa es un proceso mediante el que una aseguradora médica determina si un servicio, una receta o un tratamiento son necesarios desde el punto de vista médico. Si se requiere una autorización previa para un medicamento, no lo sabremos hasta después de que enviemos la receta. El proceso de la autorización previa normalmente tarda ~10 días laborables.

Para recibir los medicamentos, primero deberás hacerte análisis de laboratorio y obtener tus datos biométricos. Estos son requisitos para la autorización previa.

Si no cumples con los requisitos de tu seguro, no enviaremos la autorización previa. A veces, el seguro no cubre ciertos medicamentos aunque estén indicados por un médico.

Para que una autorización previa esté completa:

• Debes tener un BMI >=30, o >27 y una condición relacionada con la obesidad, como diabetes mellitus de tipo 2, hipertensión, hiperlipidemia o apnea obstructiva del sueño (OSA).
• Debes estar inscrito por 6 meses en un programa integral de pérdida de peso o en un grupo de apoyo para la pérdida de peso.
• Debes haberte hecho una evaluación de los signos vitales y análisis de laboratorio dentro de los últimos 60 días.
• Debes informar qué medicamentos para perder peso tomaste en el pasado, durante cuánto tiempo los tomaste, cuándo dejaste de tomarlos y por qué no funcionaron.

Comunícate con tu compañía aseguradora para confirmar si los medicamentos GLP-1 están cubiertos con tu plan.

Comunícate con tu farmacia para saber con mayor exactitud cuándo podrás recibir tus medicamentos. Si la farmacia no tiene un medicamento específico debido a un desabastecimiento en todo el país, se te agregará a la lista de espera.

Esto depende del proveedor de tu seguro. Ten en cuenta que todas las autorizaciones previas tienen una fecha de vencimiento.

Un administrador de beneficios de farmacia (PBM) te ayudará a manejar tus beneficios de medicamentos con receta. Los administradores de beneficios de farmacia:

• Negocian descuentos con los fabricantes de los medicamentos para reducir los costos de tales medicamentos.
• Manejan los formularios y crean listas con los medicamentos cubiertos.
• Procesan los reclamos mediante el manejo de las transacciones de las recetas entre las farmacias y el seguro.
• Establecen una red de farmacias y te ayudan a encontrar dónde surtirte de tus medicamentos.
• Garantizan el uso adecuado de los medicamentos a través de programas creados para asegurarse de que los medicamentos se usen correctamente.
• Ayudan a los pacientes con servicios como los pedidos por correo y las farmacias de especialidades para manejar los medicamentos.

Los PBM intentan lograr que todos los medicamentos sean asequibles y accesibles, al mismo tiempo que garantizan una atención de calidad.

Una vez que tu autorización previa esté aprobada, el administrador de beneficios de farmacia se comunicará contigo. El equipo de operaciones clínicas también se comunicará contigo a través del chat del equipo de atención.

En este momento, no ofrecemos opciones de preparación de fórmulas magistrales.

No, todas las recetas se envían a la farmacia en forma electrónica.

No, no podemos enviar recetas fuera de California. La única excepción que tenemos permitida es enviar recetas a farmacias con pedido por correo.

Hay medicamentos específicos (por ejemplo, GLP-1) que pueden ser difíciles de encontrar en las farmacias. Es tu responsabilidad comunicarte con la farmacia y confirmar si hay existencias del medicamento.

Si tu farmacia preferida no tiene el medicamento, debes llamar a otras farmacias locales para confirmar si lo tienen. Es posible que debas llamar a farmacias que están fuera de tu zona para encontrar el medicamento.

Cuando encuentres una farmacia, puedes enviar esta información a través del chat del equipo de atención en Cedars-Sinai Connect, y nosotros nos ocuparemos de que envíen el medicamento allí.

También puedes comunicarte con la farmacia para verificar si allí se pidió ese medicamento para ti.

Puedes pedirle al personal de la farmacia nueva que se comunique con el personal de la farmacia original para que transfieran tu receta.

O bien, puedes enviar la información a la farmacia nueva a través del chat del equipo de atención en Cedars-Sinai Connect, y nosotros nos ocuparemos de que envíen el medicamento allí.

Todas las autorizaciones previas tienen fecha de vencimiento. Tu aseguradora determinará la fecha de vencimiento de la autorización previa.

Si no pudiste obtener el medicamento y ya pasó la fecha de vencimiento de la autorización previa, deberás hacerte nuevos análisis y volver a obtener tus datos biométricos para presentar una nueva solicitud de autorización previa a la aseguradora.

Programa una cita para hablar con tu proveedor antes de viajar, de modo que puedan conversar sobre la logística de tu tratamiento con medicamentos.

La farmacia no podrá procesar la receta hasta que tu aseguradora haya respondido a la solicitud de autorización previa que presentamos en tu nombre.

Si la aseguradora aprueba la solicitud de autorización previa, te avisaremos a través del chat del equipo de atención. Cuando esto ocurra, podrás avisarle a la farmacia sobre la aprobación y esta podrá procesar tu receta.

Puedes programar una visita con tu proveedor para hablar de medicamentos alternativos que podrían tener un copago más bajo.

Es posible califiques para el ahorro a través del fabricante, o bien puedes usar un servicio de terceros (como GoodRx) para recibir asistencia con los gastos de bolsillo.

Ya sea que tengas seguro o no, puedes calificar para el ahorro a través del fabricante. Si se rechaza la autorización previa o si no tienes seguro, puedes usar un servicio como GoodRx para recibir asistencia con los gastos de bolsillo. Estos son algunos recursos:

• Ahorro y asistencia | NovoCare® (Wegovy)
• https://www.novocare.com/ozempic/savings-card.html (Ozempic)
• https://www.novocare.com/saxenda/savings-card.html (Saxenda)
• https://zepbound.lilly.com/coverage-savings (Zepbound)
• https://mounjaro.lilly.com/savings-resources (Mounjaro)
• https://www.goodrx.com/conditions/weight-loss/drugs (GoodRX)

Algunas aseguradoras no cubren Zepbound hasta que no se hayan probado primero otros medicamentos para perder peso.

Mounajro está aprobado por la FDA para tratar la diabetes de tipo 2, no para tratar la pérdida de peso. La mayoría de las aseguradoras no cubrirán el uso de Mounjaro para la pérdida de peso. De todos modos, Zepbound está aprobado por la FDA para tratar la pérdida de peso.

Ozempic está aprobado por la FDA para tratar la diabetes de tipo 2 y para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes mellitus de tipo 2 y con enfermedad cardiovascular confirmada, no para tratar la pérdida de peso. La mayoría de las aseguradoras no cubrirán el uso de Ozempic para la pérdida de peso. De todos modos, Wegovy está aprobado por la FDA para tratar la pérdida de peso.

Si tienes más preguntas sobre el rechazo o quieres hablar sobre una apelación, comunícate con el equipo de atención de Cedars-Sinai Connect. Si quieres hablar sobre medicamentos alternativos u opciones de tratamiento, programa una visita con tu proveedor.

El seguro te enviará una carta de rechazo en la que incluirá el motivo del rechazo. Los motivos pueden ser, entre otros:

• El medicamento está excluido de la cobertura de tu plan de beneficios de farmacia.
• No cumples con un requisito clínico (por ejemplo, BMI <27).
• No cumples con un requisito relacionado con la dieta/el estilo de vida (por ejemplo, la participación durante 6 meses en un programa integral de pérdida de peso).
• Primero debes probar un medicamento alternativo.

Cada aseguradora tiene su propia lista de criterios que deben cumplirse para aprobar la cobertura de un medicamento. Si no cumples con los criterios indicados, es posible que la aseguradora rechace la cobertura.

Cada aseguradora tiene su propia lista de medicamentos cubiertos. Este es su formulario. Si un medicamento no aparece en el formulario de tu aseguradora, es posible que esté excluido de la cobertura de tu plan de beneficios de farmacia.

No apelaremos:

• Si este medicamento no es un beneficio cubierto.
• Si no has completado los pasos necesarios (por ejemplo, si el rechazo indica que debes completar 6 meses de pérdida de peso supervisada y aún no has completado ese período).

La carta de rechazo que recibes de la aseguradora incluirá la información sobre la presentación de apelaciones. El equipo de atención te dará toda la documentación clínica que pida la aseguradora para la solicitud de la apelación.

Puedes apelar el rechazo de una autorización previa inmediatamente.

La aseguradora tiene 30 días para responder a una apelación. Para conocer el estado de la apelación, la mejor opción es hacer el seguimiento directamente con tu aseguradora.

La mayoría de los procesos de apelación se inician por fax.

Si ya estás tomando un GLP-1 y se requiere una autorización previa para continuar con el tratamiento, debes demostrar que ya perdiste un 5 % de tu peso.

Nuestro programa requiere de controles mensuales con un proveedor hasta que llegues a la dosis de mantenimiento del medicamento. Estos controles se programan para tu seguridad. El proveedor hablará contigo sobre los efectos secundarios que puedes estar experimentando y sobre qué tan bien te está haciendo el medicamento.

Cada aseguradora decide qué parte de un medicamento cubrirá. Lamentablemente, nuestro equipo no puede modificar el costo del medicamento. De todos modos, es posible que califiques para el ahorro a través del fabricante, o bien puedes usar un servicio como GoodRx para recibir asistencia con los gastos de bolsillo.

Lamentablemente, nuestro equipo no tiene toda la información sobre los diferentes planes médicos. Comunícate con tu compañía aseguradora o con tu empleador para que te ayuden a encontrar los recursos adecuados.