Formulario de acceso como representante y autorización

Uno de los padres o un tutor legal permanente (“representante”) que quiera pedir el acceso al registro de My CS-Link o Cedars-Sinai Connect del menor de edad (según corresponda) debe encargarse de completar este formulario. Será necesario que el representante complete una verificación usando una identificación con fotografía o que presente documentos legales o judiciales relevantes donde se confirme su derecho a hacer este pedido.

El acceso al registro de My CS-Link o Cedars-Sinai Connect (según corresponda) del niño o adolescente será a través de la cuenta de My CS-Link o Cedars-Sinai Connect (para las visitas a Cedars-Sinai Connect) de usted.

Tenga en cuenta la siguiente información sobre el acceso como representante, que se relaciona con cada grupo de edad:

Representante de un niño: si el paciente es un menor de edad entre 0 y 11 años, se autorizará el acceso total del representante a la información del paciente menor de edad en el registro de My CS-Link y (con respecto a las visitas a Cedars-Sinai Connect) a Cedars-Sinai Connect, hasta que el niño cumpla los 12 años. El día antes de que el paciente cumpla los 12 años, todo acceso como representante se transforma automáticamente en ningún acceso.
Representante de un adolescente: si el paciente es un menor de edad entre 12 y 17 años, el acceso como representante está limitado para permitir la privacidad de nuestros pacientes siguiendo las normas estatales de la Ley de Confidencialidad de la Información Médica de California (California Confidentiality of Medical Information Act, CMIA) sobre los derechos de confidencialidad de los adolescentes. Por ejemplo, en la cuenta de My CS-Link, el representante no tendrá acceso a ciertos aspectos, como las notas médicas del adolescente ni los resultados de las pruebas, pero podrá ver las próximas visitas del adolescente con todos los proveedores y enviar mensajes a los proveedores en nombre del adolescente. En Cedars-Sinai Connect, el representante tendrá acceso a la información de las visitas del adolescente y al plan de atención médica provisto por un profesional clínico de Cedars-Sinai Connect. El día antes de que el paciente cumpla los 18 años, todo acceso como representante se revoca automáticamente, y se debe pedir un nuevo acceso como representante para reestablecerlo, si el paciente quiere hacerlo.

Reconocimiento del usuario de los términos y condiciones para el uso del registro de My CS-Link de Cedars-Sinai*

Al aceptar lo siguiente, reconozco y acepto que, en mi función de representante:

Usaré mi propia cuenta de My CS-Link o el perfil del paciente bajo mi cuenta de Cedars-Sinai Connect (según corresponda) para acceder al registro del paciente para el que estoy pidiendo el acceso como representante.
Cumpliré con los términos y condiciones de la página web de My CS-Link (disponibles en https://patients.mycslink.org seleccionando el enlace de “Terms and Conditions” [Términos y condiciones] de la página), este documento y cualquier otro documento para el que dé mi consentimiento en Cedars-Sinai Connect.
Conservaré la confidencialidad de mi contraseña y no compartiré esta información con nadie.
Debo tener derechos como padre/madre o derechos como tutor legal permanente, o el consentimiento del paciente, para acceder al registro del paciente.
No se me han denegado períodos donde el paciente quede a mi cuidado ni hay órdenes judiciales ni órdenes de restricción vigentes que limiten mi acceso a los registros médicos o a la información de este paciente.
Las comunicaciones en nombre del paciente a través de My CS-Link deben enviarse desde el registro del paciente, y las respuestas se recibirán en el registro del paciente.
Existen limitaciones de rango de edad para My CS-Link o Cedars-Sinai Connect (si corresponde). Estas limitaciones de rango de edad no afectan ningún derecho legal que yo tenga de acceder al registro del paciente por otros medios. Además, entiendo que la historia clínica de My CS-Link de Cedars-Sinai o Cedars-Sinai Connect no refleja el contenido total del registro médico, y puedo pedir una copia en papel del registro del paciente comunicándome con el Departamento de Información Médica al 310-423-2259.
Si el paciente tiene de 0 a 11 años, me permitirán el acceso completo al registro de My CS-Link del paciente. En el día en que el paciente cumpla 12 años, ya no tendré acceso al registro de My CS-Link o Cedars-Sinai Connect del paciente.
Si el paciente tiene de 12 a 17 años, me permitirán un acceso limitado debido a las leyes de confidencialidad del estado de California que son específicas para los pacientes adolescentes. En el día en que el paciente cumpla 18 años, ya no tendré acceso al registro de My CS-Link o Cedars-Sinai Connect del paciente.
En Cedars-Sinai Connect, si el paciente tiene de 0 a 17 años, me permitirán el acceso solamente a los registros de las visitas con los profesionales clínicos de Cedars-Sinai Connect.
Autorizo el uso o la revelación de la información médica electrónica protegida.
Entiendo que el acceso al registro de My CS-Link de Cedars-Sinai o Cedars-Sinai Connect (si corresponde) está provisto por Cedars-Sinai para la conveniencia de sus pacientes, y que Cedars-Sinai tiene derecho a desactivar el acceso al registro de My CS-Link o Cedars-Sinai Connect (si corresponde) en cualquier momento y por cualquier motivo. Entiendo que el uso del registro de My CS-Link es voluntario, y que no tengo la obligación de usar el servicio de Cedars-Sinai ni de autorizar al representante de My CS-Link o Cedars-Sinai Connect. Cedars-Sinai se reserva el derecho de revocar el acceso en línea a My CS-Link o a Cedars-Sinai Connect en cualquier momento.
Entiendo que, en algunos casos, los resultados de análisis de laboratorio/pruebas se publicarán sin una revisión previa del proveedor o sin una consulta previa entre el paciente y el proveedor de atención médica.
Si mi estado legal cambia, avisaré al Departamento de Información Médica de Cedars-Sinai al 310-423-2259.

Esta sección es una autorización que le permitirá a Cedars-Sinai revelar su información médica a su representante adulto designado.

Aviso/restricción: la ley de California prohíbe que el representante revele posteriormente su información médica, a menos que el receptor obtenga otra autorización de usted o que la revelación esté permitida por la ley. Esta protección podría no extenderse a los receptores que están fuera del estado de California. Esta autorización NO permite que mi representante (1) tome decisiones relacionadas con mi atención médica en mi nombre O (2) acceda a mi información médica por otro medio que no sea My CS-Link o Cedars Sinai Connect en línea.

Sus derechos/vencimiento de la autorización:

Por ser el paciente/representante del paciente, tiene derecho a pedir una copia de esta autorización.

A menos que se revoque por otro medio, la autorización para el acceso al registro de My CS-Link o Cedars-Sinai Connect (si corresponde) será válida por 5 años o hasta que el paciente o su representante la cancelen de manera electrónica o por escrito. Puedo negarme a firmar la autorización en cualquier momento, ya sea de manera electrónica o por escrito. Si es por escrito, la revocación debe estar firmada por mí o en mi nombre y debe enviarse al Departamento de Administración de Información Médica por correo postal, fax o correo electrónico.

Correo postal: Cedars Sinai Medical Center, Health Information Management Department, 8700 Beverly Blvd., Room 2901, Los Angeles, CA 90048

Fax: 310-423-0113

Email: GroupHIDInternetInquiries@cshs.org

Correo electrónico: GroupHIDInternetInquiries@cshs.org

La revocación tiene vigencia a partir de su recepción, pero no tendrá efecto en los usos o las revelaciones que se hagan mientras la autorización haya sido válida.

Al aceptar estos términos, acepto la revelación del acceso a My CS-Link y reconozco que he leído, entiendo y acepto los términos y condiciones de My CS-Link.